DADOS DO CLIENTE
*Nome Completo
*CPF
*Data de Nascimento
*Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
*Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
*E-mail
*Telefone de Contato
Ramal
*CEP
-
Selecione...
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
*Banco de Maior relacionamento
DADOS DO VEÍCULO
Marca*
Selecione ...
Agrale
Alfa Romeo
Audi
BMW
Cadillac
CBT
Chevrolet
Citroen
Dodge
Ferrari
Fiat
Ford
Honda
Hyundai
Jacmotors
Jaguar
KIA
Lamborghini
Mazda
Mitsubishi
Nissan
Peugeot
Renault
Toyota
Volkswagen
Outra
*Modelo
*Combustível
Selecione ...
Álcool
Gasolina
Flex
Diesel
Gás Natural
Elétrico
*Ano de Fabricação
*Modelo de Fabricação
Zero Km
Chassi
Placa
Renavam
Cidade de Circulação
CEP de Pernoite
-
Selecione...
AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
*Veículo em nome do
Selecione ...
Próprio
Cônjuje
Filho(a)
Pai/Mãe
Outros
Opcionais instalados no veículo
Air-Bag
Alarme
Ar-Condicionado
Blindado
Direção Hidráulica
Freios ABS
Vidros Elétricos
Sistema Anti-Furto (Selecione Abaixo)
Original de fábrica
Bloqueador de rádio frequência
Corta-ignição
Pager
Rastreador
Trava Mul-T-Lock
Trava carneiro
Outros
*Veículo alienado?
Selecione...
Sim
Não
*O veículo possui seguro atualmente?
Selecione...
Sim
Não
Nome da seguradora
Bônus atual
Opções 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Vencimento da apólice atual
Utilizou seguro este ano
Selecione...
Sim
Não
, por danos:
Selecione ...
ao próprio veículo
à terceiros
O Segurado e/ou Condutor Principal tiveram veículos roubados nos últimos 3 anos?
Selecione...
Sim
Não
PERFIL DO SEGURADO
Os dados a seguir servem para uma correta especificação do seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do mesmo. As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.
*Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado
Selecione...
Próprio
Cônjuje
Filho
Outro
*Nome
*CPF
*CNH
*Data de Nascimento
*Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
*Estado Cilvil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
*Possui alguma deficiência física?
Selecione...
Sim
Não
*Possui isenção de algum imposto pela deficiencia?
Selecione...
Sim
Não
Profissão
1º Habilitação em
Estuda atualmente?
Selecione...
Sim
Não
Qual o tipo de residência?
Selecione ...
Casa
Apartamento
Residência em condomínio fechado?
Selecione...
Sim
Não
Garagem na Residência?
Fechada
Portão Manual
Portão Eletrônico
Não possui garagem
Garagem no Trabalho?
Fechada
Portão Manual
Portão Eletrônico
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
Garagem na Escola?
Fechada
Portão Manual
Portão Eletrônico
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Utilização do Veículo
Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Atividade familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante trabalho)
Quantidade de Veículos
Selecione ...
1
2
3
4
5 ou mais
Quilometragem Mensal
Selecione ...
Abaixo de 500Km
500Km (16Km/dia)
1200Km (40Km/dia)
Acima de 1200Km
Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 17 e 26 anos, preencha o quadro abaixo:
Você deseja estender a cobertura para as pessoas residentes?
Selecione...
Sim
Não
Pessoa 1
Idade
Selecione ...
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Parentesco
Selecione ...
Filho
Filha
Irmão
Irmã
Sobrinho
Sobrinha
Primo
Prima
Genro
Nora
Outros
Pessoa 2
Idade
Selecione ...
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Parentesco
Selecione ...
Filho
Filha
Irmão
Irmã
Sobrinho
Sobrinha
Primo
Prima
Genro
Nora
Outros
Pessoa 3
Idade
Selecione ...
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Parentesco
Selecione ...
Filho
Filha
Irmão
Irmã
Sobrinho
Sobrinha
Primo
Prima
Genro
Nora
Outros
Pessoa 4
Idade
Selecione ...
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Parentesco
Selecione ...
Filho
Filha
Irmão
Irmã
Sobrinho
Sobrinha
Primo
Prima
Genro
Nora
Outros
Pessoa 5
Idade
Selecione ...
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Sexo
Selecione ...
Masculino
Feminino
Estado Civil
Selecione ...
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Parentesco
Selecione ...
Filho
Filha
Irmão
Irmã
Sobrinho
Sobrinha
Primo
Prima
Genro
Nora
Outros
*Quero receber a cotação por
Selecione...
E-mail
Telefone
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